terça-feira, 28 de julho de 2009

NEUROESTIMULADOR DE BRINDLEY

CONSEQUÊNCIAS ECONÓMICAS DA BEXIGA NEUROGÊNIA

ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO CONSERVADOR IMPLANTE DE NEUROESTIMULADOR DE BRINDLEY

Por Drª Filipa Faria
Fisiatra do Serviço de Lesões Vértebro-Medulares do Centro de Medicina de
Reabilitação de Alcoitão, Mestre em Engenharia da Saúde pela Universidade Católica Portuguesa.

RESUMO:
Os custos do tratamento de uma lesão medular são consideráveis, sendo uma parte
significativa destinada à bexiga neurogénea. O implante de um neuroestimulador nas
raízes sagradas anteriores é uma alternativa ao tratamento conservador, dispensando
cateteres e permitindo um controlo voluntário não só sobre a micção como também sobre a defecação e a erecção. Contudo, dados os custos do equipamento e do seu
implante, tem uma reduzida aplicação no nosso País. Tendo já sido sido largamente
demonstrada a eficácia clínica do neuroestimulador de Brindley é agora necessário
evidenciar os seus benefícios económicos.
Neste estudo apresenta-se uma análise comparativa projectada a 20 anos dos custos do
tratamento de doentes com bexiga neurogénea implantados com o neuroestimulador
(11 casos) com os custos dos doentes de características clínicas e epidemiológicas
semelhantes que seguem o tratamento convencional (32 casos).
Conclui-se que apesar do custo do implante ser elevado, se verifica uma redução
imediataem80% dos custosem consumíveis e medicação, levando a que os custos com o tratamento convencional ultrapassem os do tratamento com o neuroestimulador nove anos após a cirurgia. Acrescente-se ainda que as poupanças aumentam ao longo da vida do indivíduo.

INTRODUÇÂO:

A perda do controlo de esfíncteres resultante de uma lesão medular é uma das incapacidades de maior impacto quer a nível pessoal, quer a nível social. Com efeito, os doentes referem que os problemas relacionados com a incontinência são dos mais limitativos e difíceis de lidar , repercutindo--se na sua auto-estima e condicionando a sua plena integração social . Por outro lado, os custos do tratamento de um indivíduo que sofre uma lesão medular são elevados, sendo uma parte significativa relacionada com a reeducação dos esfíncteres, nomeadamente com o treino vesical. Estes custos referem-se aos consumíveis (sondas, algálias, dispositivos urinários, fraldas, etc), e fármacos utilizados (sobretudo
anticolinérgicos para controlo da hiperreflexia do detrusor e antibióticos para as infecções urinárias) bem como ao tratamento de diversas complicações e consequente acréscimo de consultas para diagnóstico e tratamento destas intercorrências. As modalidades terapêuticas habituais não resolvem nalguns casos a incontinência urinária, as infecções urinárias de repetição ou outras complicações associadas à bexiga neurogénea.
O neuroestimulador desenvolvido por Brindley é uma alternativa ao tratamento conservador. Permite a obtenção da micção e da evacuação, por meio de estimulação eléctrica, devolvendo ao indivíduo o controlo sobre os esfíncteres e eliminando o uso de cateteres, reduzindo a incidência de infecções urinárias e a incontinência. Para o sucesso deste tratamento é importante uma selecção criteriosa dos candidatos , que inclui critérios clínicos e urodinâmicos.
A motivação e estabilidade emocional do doente são também fundamentais. Numerosos trabalhos têm sido publicados analisando os resultados clínicos desta intervenção.
Existem alguns estudos sobre os aspectos económicos, embora nenhum realizado em Portugal. O elevado custo inicial para implante de um neuroestimulador tem restringido o seu uso no nosso País. Com efeito, o recurso a meios tecnológicos mais sofisticados tem sido considerado como um factor de agravamento da despesa com os cuidados de saúde. Este conceito baseia-se frequentemente em análises efectuadas
numa perspectiva de curto prazo, não contemplando os benefícios dessas intervenções ao longo da vida do indivíduo.
Uma vez que a disfunção vesicoesfincteriana resultante da lesão medular é uma situação crónica e que por outro lado a lesão medular tem uma maior incidência em indivíduos jovens, com uma esperança de vida cada vez mais próxima da dos seus pares, importa analisar os custos relacionados com a bexiga neurogénea numa perspectiva de longo prazo.
Neste contexto, desenvolveu-se um estudo comparativo entre um grupo de doentes com lesão medular e bexiga neurogénea submetidos à colocação de neuroestimuladores nas raízes sagradas anteriores associada à rizotomia posterior e um grupo de doentes, com características semelhantes, não operado e que serviu de controlo. Dado que o neuroestimulador de Brindley permite também o esvaziamento intestinal incluíram-se também estes custos. Com esta análise procurou--se comparar os custos com o treino vesical e intestinal dos doentes que colocaram o neuroestimulador com os custos dos doentes que seguem o tratamento convencional (grupo de controlo). Estimou-se ainda o custo médio de implante do neuroestimulador no Hospital público e no Hospital privado onde este procedimento tem sido efectuado.

MATERIAL E MÉTODOS:

SELECÇÃO DOS DOENTES - Efectuou-se o levantamento dos doentes do Serviço de Lesões Vértebro-Medulares do Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão, submetidos ao implante de neuroestimulador nas raízes sagradas anteriores até ao ano de 2000. Todos os doentes foram operados pela equipa constituída pelo Dr. Paulo Vale e pelo Dr. Cunha e Sá, que introduziram esta técnica em Portugal em 1996.
Para cada doente operado, seleccionaram-se os doentes da consulta que apresentavam características semelhantes no que concerne ao sexo, à idade, ao tipo e nível de lesão e ao número de anos após a lesão, de forma a poder comparar dois grupos homogéneos. Deste grupo de controlo, obteve--se uma amostra aleatória de doentes, grupo B, seleccionados pela existência de número de telefone actualizado na base de dados do Hospital, sendo que para cada doente operado se seleccionaram os dois primeiros doentes de controlo contactáveis.

MÉTODOS:

Os doentes foram inquiridos sobre os seus gastos com o treino de esfíncteres durante o ano de 2001. Ao grupo A foi também inquirido o custo de implante do neuroestimulador. Para efectuar uma projecção dos custos foram definidos alguns pressupostos: a medicação prescrita para o treino de esfíncteres manter-se-ia constante, bem como a utilização dos consumíveis para esse treino; todos os custos seriam actualizados a uma taxa anual de 3%; o neuroestimulador manter-se-ia funcional durante pelo menos 20 anos, sem necessitar de revisão ou substituição dos componentes implantados. Este último pressuposto baseou-se nos dados publicados na literatura referentes ao uso deste equipamento desde 1978.

Os custos foram analisados em três aspectos:

1. custos de implante do neuroestimulador, em que se considerou o custo do equipamento e do internamento no hospital,
2. custos de manutenção e de depreciação do equipamento, de acordo com valores referidos na literatura e
3. custos com o treino de esfíncteres divididos em quatro categorias: medicamentos, consumíveis, consultas e exames complementares de diagnóstico.

O custo médio de implante no Hospital privado foi calculado através da média dos valores pagos pelos doentes, actualizados para preços de 2002. Esse valor incluiu o custo do equipamento, a diária do internamento, o Bloco Operatório e os exames complementares de diagnóstico no peri e pós-operatório imediato.
Relativamente ao apuramento dos custos gerais com o treino de esfíncteres.
Constata-se que todas as categorias de custos sofreram uma redução significativa.
A maior poupança surgiu nos consumíveis necessários para o esvaziamento vesical e
controlo da incontinência, tais como sondas, dispositivos urinários, sacos colectores de urina e fraldas (93%), seguida das despesas com consultas (82%) e com a medicação (81%). O número de exames complementares de diagnóstico também
sofreu alguma redução (26%).
Efectuou-se uma projecção a 20 anos dos custos com os dois tipos de tratamento em análise, tendo-se utilizado uma taxa de actualização anual de 3%.
Para calcular os custos cumulativos do tratamento com a neuroprótese imputou-se ao
1º ano do estudo o custo de implante do neuroestimulador (25.803 no Hospital privado e 15.102 no Hospital público); em cada ano, adicionou-se ao custo médio do treino de esfíncteres neste método (419 euros), o custo de manutenção e desgaste do equipamento (545 euros).
No caso da cirurgia se realizar no Hospital público, os custos cumulativos para um indivíduo submetido ao implante de um neuroestimulador igualam os custos cumulativos de um indivíduo sujeito ao tratamento conservador aproximadamente nove anos após o implante. Contudo, se a cirurgia for efectuada no Hospital privado, os custos cumulativos só se equivalem ao fim de 14 anos.
Em qualquer das situações, ultrapassando o “break-even point”, os custos despendidos no treino de esfíncteres, para um doente que implantou um neuroestimulador, são 40% inferiores aos do doente que mantém o tratamento conservador.

DISCUSSÃO:

Novas modalidades de tratamento são frequentemente acompanhadas por uma sobrecarga
financeira nas despesas da Saúde. Dado que os recursos financeiros são limitados, é fundamental uma gestão baseada numa análise de benefícios-custos, monitorizando os resultados dos procedimentos.
Este estudo vem evidenciar que o implante do neuroestimulador de Brindley conduz a uma redução significativa dos custos com o treino de esfíncteres, quando considerados numa perspectiva de médio prazo.
Os custos relacionados com os consumíveis foram a categoria que sofreu o maior decréscimo dado que o neuroestimulador permite o esvaziamento vesical controlado pelo doente e em elevada percentagem a continência. Contribui também para o controlo das infecções urinárias o que se traduziu numa redução da medicação e do número de consultas. Os exames complementares de diagnóstico sofreram um decréscimo menor, uma
vez que estes doentes continuam a necessitar de uma monitorização anual do tracto urinário .
Apesar do custo de implante do neuroestimulador ser elevado, obtém-se uma redução imediata muito significativa dos custos relacionados com o treino de esfíncteres, levando a que o custo do tratamento convencional exceda o do tratamento com o neuroestimulador cerca de 9 anos após o implante.
Dada a eficácia clínica deste método é de esperar uma baixa taxa de abandono. Estes resultados são concordantes com o grupo holandês para estudo da estimulação das raízes sagradas anteriores (Wielink et al ), que apurou um prazo de recuperação do investimento de 8 anos e um custo médio para implante do neuroestimulador de 18.641 euros (preços de 2002).
Neste último valor foi incluído o seguimento nos primeiros dois anos após a cirurgia, não tendo sido considerado, contudo, a manutenção e o desgaste do equipamento. Este estudo concluiu ainda existir uma redução acentuada dos consumíveis e da medicação para menos de um terço dos custos com o tratamento conservador.
Creasey e colaboradores efectuou uma análise da rentabilidade económica deste procedimento baseada na realidade americana , tendo concluído existir um decréscimo de 80% nas despesas com o treino de esfíncteres após colocação do neuroestimulador; referiu ainda que os custos cumulativos do tratamento com a neuroprótese,incluindo o custo do equipamento, os custos de implante e de manutenção, equivalem os do tratamento convencional ao fim de 5 anos. Saliente-se que os doentes americanos têm internamentos mais curtos, o que poderá ter contribuído para um break-even point mais baixo.
A diferença do custo da cirurgia quando realizada no sector público ou no sector privado foi bastante acentuada. Por detrás desta disparidade poderá estar o facto do sector privado ter necessariamente de reflectir o custo real deste tratamento,
a que se acrescenta a ausência de concorrência neste procedimento entre entidades privadas e o reduzido número de cirurgias anuais. Por outro lado, os custos estimados para a intervenção no Hospital público poderão estar subavaliados, por dificuldades de contabilização interna.
Esta investigação constituiu apenas um estudo exploratório. Seria interessante realizar um estudo prospectivo de forma a obter uma contabilização mais correcta dos custos de implante do neuroestimulador, sobretudo no caso dos doentes operados no Hospital público. Dados os bons resultados clínicos referidos na literatura, os benefícios em termos de redução da incidência de complicações a médio e longo prazo relacionadas com a bexiga neurogénea deveriam ser contabilizados, o que reforçaria ainda os resultados obtidos com este método.

CONCLUSÂO:

A perda do controlo de esfíncteres após a instalação de uma lesão medular é uma das consequências mais dramáticas para o indivíduo, com importantes custos de saúde, mas também a nível emocional e social. O neuroestimulador de Brindley é eficaz no controlo de várias complicações associadas à bexiga neurogénea. Tem ainda um maior benefício ao permitir o controlo voluntário sobre os esfíncteres, com repercussões na auto-estima e qualidade de vida do indivíduo. Do ponto de vista estritamente económico e apesar de um investimento inicial elevado, esta análise confirma que o investimento é recuperado em tempo útil, verificando-se que as poupanças
vão aumentando ao longo da vida do indivíduo. Considerando o número de doentes que podem beneficiar deste procedimento e a sua idade, as poupanças potenciais para o Serviço Nacional de Saúde são consideráveis.
Fonte: SML

13 comentários:

  1. Não conhecia este estimulador. Andava a muito tempo a procura de algo com esta função, mas fiquei triste de ver um preço tão elevado para as minhas posses.
    Mesmo assim é bom saber que existe soluções.
    Um grande abraço amigo e muitas felicidades

    ResponderEliminar
  2. Noe, se precisar de mais alguma informação contacte-me através mail blogue.
    Terei muito gosto em partilhar tudo que sei.

    Problema não é ser caro implante neuroestimulador, mas sim a falta de sensibilidade dos nossos governantes que não se preocupam connosco.

    Não desista. Quem sabe se todos juntos conseguimos mudar mentalidade de quem decide?

    ResponderEliminar
  3. Boa Noite
    Eduardo
    Gostaria de saber mais sobre esse estimulador, por favor se puder meu email é simone.debem@hotmail.com

    Obrigado
    Simone de Bem - BRASIL

    ResponderEliminar
  4. Boas,
    Simone, mandei-te e-mail com informação que pediste, mas veio devolvido.
    Vou reenviar. Caso não chegue, avisa.

    Fica bem

    ResponderEliminar
  5. Boa Noite
    Eduardo, não recebi o email, por favor envie para sn.cont@hotmail.com
    Meu irmão é paraplégico há 2 anos, estou tentando buscar informações para ajuda-lo, muito útil seu Blog.
    Abraços
    Simone de Bem

    ResponderEliminar
  6. oi amigo..

    podemos conversar por email???

    sou tetraplegico e preciso de algumas dicas ok..
    se poder me ajudar ficarei grato..

    abrassssss..

    raffa.garcia@yahoo.com.br

    ResponderEliminar
  7. oi levei um tiro na coluna e sinto muitas dores,eu gostaria de saber mais sobre o preço e como conseguir o aparelho. rafaelwarrior@hotmail.com ..
    Rafael carvalho da silva,caxias do sul.

    ResponderEliminar
  8. Rafael, aqui tens mais informação:
    http://tetraplegicos.blogspot.com/2010/06/neuroestimulador-de-brindley-aparelho.html

    Também te respondi por e-mail.

    Melhoras e dispõe sempre.

    ResponderEliminar
  9. Eu tenho o neuro-estimulador medular e melhorei muito. No meu caso é para uma dor cronica na perna após retirada de um tumor.

    Em 2005 fiz uma cirurgia p/ retirada de um nódulo que apareceu no quadril, e em 2006 tive que refazer pois tinha surgido outro. Após essas duas cirurgias fiquei com uma seqüela no nervo da perna que causava varias dores, fiz varias fisioterapias e melhorei um pouco.

    Há dois anos a dor voltou e estava tomando medicação muito forte ( gabapentina 900mg 8/8h,carbamazepina 200mg 8/8h, tramol 100mg 6/6h e morfina 10mg 6/6h), só que não estava resolvendo e fiquei internada varias vezes e nessa última vez o médico achou melhor fazer a colocação de um neuroestimulador medular que tirou a dor, mas agora estou em recuperação da cirurgia e tenho varias restrições como ex: tenho que ficar 2 metros de distancia de uma TV de tubo, computador, aparelho de som, não posso ficar muito tempo no notebook e ele tem que ficar no min. 30 cm do corpo, não posso passar em porta giratória no banco etc.Essas restrições são para durar mais a bateria, todos aparelhos que utiliza eletricidade e os que contenham imã acabam sugando um pouco a bateria, então um neuro-estumulador que tem a duração de 5 anos ficando proximo desses aparelhos só vai durar no max. 4 anos.

    Alguns médicos não falam pq essa cirurgia pra eles também é bem lucrativo então quanto antes vc fizer melhor pra eles.

    Mas graças a Deus a cirurgia deu tudo certo e não tenho mais aquelas dores, só vou precisar fazer bastante fisioterapia e daqui a mais ou menos 5 anos fazer a troca da bateria (que é o próprio aparelho).

    O aparelho é colocado em duas cirurgias, primeiro coloca uns elétrodos na medula e um aparelho teste que fica com um fio para fora do corpo com um aparelho, este aparelho pode ficar até 15 dias com ele. Depois se coloca o definitivo que é passado os fios pelas costas e colocado o aparelho definitivo interno na barriga do lado direito (fica quase imperceptível pq é tudo interno).

    Na internação fiz uso de bomba de PCA com fentanil (era para aliviar a dor e fazer um teste pq os médicos estavam com dúvida entre a bomba definitiva ou o neuroestimulador) e tirou totalmente a dor, mas após três dias acabou a medicação e eles resolveram tirar e fazer bloqueio (fiz três ), mas não resolveu nada então decidiram colocar o neuroestimulador pq a bomba vc tem que colocar medicação todo mês e o neuroestimulador é retirado todas medicações.

    Com o neuroestimulador eu estou tomando apenas tramol 100mg 6/6h devido as dores da cirurgia (não vou negar, é bem dolorida), e os médicos falaram que vou poder engravidar após 2 anos.

    Qualquer dúvida estou a disposição

    flume@ig.com.br
    Vanessa

    ResponderEliminar
    Respostas
    1. Eu fiz esse implante de neuroistimulador,hj ta cm 15 dias só que não consigo dormir de tanta dores e ando me afastando,quando estou deitado e quero levantar da cama onde ta a bateria DOI muito e fica queimando pq ela fica cm se tivese voltando pro lugar.estou sofrendo muito e acho que vou tirar pq as dores são demais! Vc pode me ajudar falando se e só o começo que eh assim ou se VC não sentiu essa dor horrível? Meu nome e Helio

      Eliminar
  10. Vanessa, seu neuroestimulador é diferente deste. O seu é: "Um neuroestimulador que consiste num dispositivo constituído por uma fonte geradora de impulsos eléctricos colocada a nível subcutâneo e um eléctrodo colocado no espaço epidural na zona que se pretende estimular".

    Nosso que ajuda a função vesical, erecção e fecal é instalado nas raizes sagradas.
    Mas muito obrigado pela sua partilha.

    Fique bem

    ResponderEliminar
  11. alguem me sabe dizer onde fazer essa cirurgia

    ResponderEliminar